Anatomía De Superficie de la cavidad abdominal
La aplicación clínica de la anatomía consiste en la correlación de las estructuras anatómicas unas con otras a medida que se relacionan entre sí sin importar si se encuentran en la superficie del cuerpo o dentro de éste.
En anatomía existen ciertas marcas que nos permiten y facilitan la identificación de dichas estructuras. Por lo tanto la Anatomía Topográfica o Superficial trata de la proyección de las principales estructuras anatómicas sobre la superficie del cuerpo, y se auxilia con la proyección de líneas y planos trazados en base a estructuras con ubicación constante.
Plano: división imaginaria segmentaria, es decir se separa y que va de una línea o punto a su contralateral.
Línea: división imaginaria superficial, es decir a nivel de la piel.
Niveles Anatómicos De Las Vértebras
El conocimiento de las estructuras anatómicas importantes relacionadas con ciertos niveles de las vértebras puede constituir una base sobre la cual se logre una comprensión muy completa de la anatomía.
Los niveles dados indican el cuerpo de la vértebra y no la apófisis espinosa, en todos los casos el nivel del cuerpo vertebral se localiza mediante las prominencias de alguna otra estructura, o bien, haciendo cálculos a partir de otro punto.
T8: aquí la v.c.i. pasa a través del diafragma.
T9: nivel de la articulación xifoesternal.
T10: al nivel del hiato esofágico del diafragma.
T12: al nivel del orificio aórtico del diafragma por el que pasan la aorta, conducto torácico y la vena ácigos.
L1: al nivel del plano transpilórico y tenemos el píloro del estómago por arriba, la curvatura duodenoyeyunal por abajo, el páncreas, la a. mesentérica superior se desprende de la aorta, el hilio de los riñones izq. arriba, der. abajo.
L2: termina la médula espinal, comienza el conducto torácico, inicia la vena ácigos.
L3: a nivel del plano subcostal.
L4: termina aorta descendente, principian la iliacas primitivas.
L5: terminan las venas iliacas primitivas, principia la vena cava inferior.
S2: principia filum terminale.
S3: principia el recto.
Límites del Abdomen
Por delante: por los músculos rectos abdominales, los piramidales del abdomen y las aponeurosis de los músculos anterolaterales del abdomen.
Lateralmente: por las masas carnosas de los músculos anterolaterales del abdomen, los músculos iliacos y los huesos iliacos.
Por detrás: por la porción lumbar de la columna vertebral, los pilares del diafragma, el psoas mayor, el cuadrado lumbar y las partes posteriores de los huesos iliacos.
Por arriba: el diafragma.
Por abajo: se continúa con la pelvis a través de la abertura superior.
El abdomen contiene la mayor parte del tubo digestivo, así como el hígado, páncreas, bazo, riñones, Uréteres, glándula suprarrenal, numerosos vasos sanguíneos, linfáticos y nervios.
Cuadrantes Del Abdomen
División americana: Los cuadrantes están limitados por la línea media vertical y el plano umbilical horizontal que le divide en cuatro cuadrantes.
1. Cuadrante superior derecho: el lóbulo derecho del hígado, la vesícula biliar, los conductos biliares, el riñón derecho, la glándula adrenal derecha, el píloro, la región prepilórica del estómago, las primeras tres partes del duodeno y parte del colon transversal y ascendente.
2. Cuadrante superior izquierdo: lóbulo izquierdo del hígado, el bazo, el riñón izquierdo, la glándula adrenal izquierda, el extremo inferior del esófago, el fondo y cuerpo del estómago, el colón transverso, parte superior del colón descendente, la cuarta porción del duodeno, la curvatura duodenoyeyunal y la parte superior del yeyuno
3. Cuadrante inferior derecho: apéndice, el ciego, parte del colón ascendente, el uréter, el yeyuno y el ilion.
4. Cuadrante inferior izquierdo: colón descendente, el sigmoides, el yeyuno, el ilion y el uréter izquierdo.
División en Nueve segmentos del abdomen
Estos nueve segmentos quedan comprendidos dentro de dos planos verticales, las líneas paracentrales inquierda y derecha y los planos transpilórico y transtubercular.
Se denominan:
Hipocondrio derecho
- Epigastrio
- Hipocondrio izquierdo
- Flanco derecho
- Mesogastrio
- Flanco izquierdo
- Fosa iliaca derecha
- Hipogastrio
- Fosa iliaca izquierda.
Segmentos abdominales
Estómago
El orificio del cardias suele situarse por detrás del 7mo cartílago costal izquierdo, a 2 – 4 cm. del plano medio a la altura de la vértebra T10 o T11.
La porción más craneal del fondo suele localizarse por detrás de la 5ta costilla izquierda, en la línea medioclavicular. El píloro generalmente se localiza arriba del plano transpilórico a dos dedos a la derecha de la línea media.
Duodeno
El contorno del duodeno puede proyectarse sobre la superficie señalando los siguientes puntos:
· Un punto ligeramente arriba del plano transpilórico a dos dedos a la izquierda de la línea media. Este señala el píloro del estómago.
· Un punto ligeramente abajo del plano transpilórico, a 4 cm. A la derecha de la línea media. Este señala la curvatura duodenoyeyunal.
El duodeno puede dibujarse formando la letra c con estos dos puntos.
Bazo
El bazo esta protegido por la caja torácica osteocartilaginosa. Normalmente se encuentra en la profundidad de la 9na a 11va costillas y su cara externa es convexa, adaptándose a estos huesos. El eje longitudinal del bazo se alinea con la 10ma costilla, que es el lugar en donde se apoya en el ángulo cólico izquierdo. Normalmente el bazo no se extiende por debajo del reborde costal izquierdo y casi nunca puede palparse en la pared anterolateral del abdomen. La punta anterior del bazo tampoco suele extenderse medialmente más allá de la línea medio clavicular.
Páncreas
El páncreas puede proyectarse sobre la superficie del abdomen llenando la concavidad del duodeno para representar la cabeza del páncreas y dibujando la cola del mismo a lo largo del borde superior del plano transpilórico sobre e lado izquierdo, a dos dedos de distancia más allá de la línea paracentral izquierda.
Hígado
El contorno del hígado puede proyectarse en la superficie señalando los siguientes lugares:
· Un punto a medio dedo de distancia por abajo del pezón derecho.
· Un punto a un dedo de distancia abajo del pezón izquierdo.
· Un punto en la articulación del octavo cartílago costal con el séptimo cartílago costal en la margen costal izquierda.
· Punto paracentral o articulación de los cartílagos costales octavo y noveno en la margen costal derecha
· Una línea siguiendo la margen costal derecha.
Si se unen estos puntos por medio de líneas se tendrá un buen contorno del hígado.
Ciego Y Apéndice
Se encuentra en la fosa iliaca derecha, algunas veces en el borde de la pelvis. La posición del apéndice es muy variable.
En 30 casos no seleccionados fue preciso marcar un círculo de 18 cm de diámetro, centrado en el punto exterior de trisección de la línea espino umbilical derecha, para abarcar las posiciones de la base del apéndice.
Colon
El colon ascendente y el colon descendente quedan por fuera de los planos laterales derecho e izquierdo, respectivamente. El ángulo cólico derecho está por debajo del plano transpilórico; el izquierdo por arriba de él, pero ambos pueden estar por debajo del plano supracestíleo. El colon transverso es extremadamente variable y puede penetrar en la pelvis verdadera. El colon sigmoide, también muy variable en longitud y posición, por lo común se encuentra en la pelvis verdadera.
Riñones
Los riñones no se palpan en los sujetos musculosos u obesos. En cambio, en los adultos delgados con un desarrollo escaso de la musculatura abdominal, suele palparse el polo inferior del riñón derecho mediante exploración bimanual de la región lateral derecha; el riñón se aprecia como una masa de consistencia firme, lisa y algo redondeada que desciende durante la inspiración. En condiciones normales, el riñón izquierdo no suele palparse. La posición del riñón cambia con la respiración y la postura.
El riñón se extiende desde L1 a L4, estando el derecho más abajo que el izquierdo
El hilio del riñón derecho está situado en el plano transpilórico, aproximadamente a 5 cm del plano medio. Este plano atraviesa el riñón por su porción superior.
El polo inferior del riñón derecho se coloca aproximadamente a un través de dedo por encima de la cresta iliaca y el polo superior, por encima de la 12va costilla.
Vejiga urinaria
La raíz del mesenterio se extiende unos 15 cm desde el ángulo duodenoyeyunal hacia abajo y a la derecha, yhasta el nivel de la articulación sacroiliaca derecha. La raíz del mesocolon transverso se extiende una distancia similar entre los ángulos cólicos derecho o izquierdo. La raíz del mesocolon sigmoide con frecuencia es un V invertida, cuyo vértice se encuentra en la división de la arteria iliaca primitiva izquierda, por delante del uréter izquierdo.
Aorta abdominal
Esta gran arteria se puede representar como una amplia banda de aproximadamente 2 cm de anchura que se extiende desde un punto medio situado aproximadamente 2.5 cm por encima del plano transpilórico hasta un punto ligeramente inferior y a la izquierda del ombligo. Este último punto es el lugar de bifurcación de la aorta en las arterias iliacas comunes. La bifurcación aórtica queda un poco a la izquierda del punto medio de la línea que une las cimas de las cresta iliacas.
La porción más inferior de la aorta abdominal puede comprimirse contra el cuerpo de la vértebra L4 a través de la pared anterior del abdomen.
Vena cava inferior
La VCI inicia por delante de la vértebra L5 tras la unión de las venas iliacas comunes. Esta unión tiene lugar aproximadamente 2.5 cm a la derecha del plano medio, por debajo de la bifurcación de la aorta y por detrás de la porción proximal de la arteria iliaca común derecha. La VCI asciende por el músculo psoas mayor derecho hasta llegar al lado derecho del plano medio y la aorta. A continuación, atraviesa el orificio de la vena cava inferior del diafragma a la altura de la vértebra T8 y luego perfora el pericardio fibroso penetrando en al porción inferior de la aurícula derecha del corazón.
CAVIDAD PERITONEAL
Es la túnica serosa mayor y más compleja del organismo, con una superficie aproximada de 22000 cm2. En el varón forma un saco cerrado, no siendo así en la mujer, pues los extremos distales de las trompas uterinas se abren dentro de la cavidad peritoneal, poniendo en comunicación esta cavidad con el exterior a través del tracto genital.
El peritoneo se puede dividir en dos tipos a) visceral y b) parietal.
La hoja parietal tapiza las cavidades abdominal y pélvica y la superficie abdominal del diafragma.
La hoja visceral cubre las vísceras abdominales y pélvicas.
El peritoneo parietal contiene nervios aferentes somáticos y es, en especial sensible al dolor; Por el contrario el peritoneo visceral no posee estos nervios y es relativamente insensible al dolor.
La superficie libre esta revestida de mesotelio que permanece húmeda y lisa, secretando un líquido, llamado líquido peritoneal, lo que evita la fricción entre las vísceras.
Entre el peritoneo parietal y visceral se delimita un espacio virtual denominado cavidad peritoneal la cual esta dividida en:
a) una región principal llamada cavidad mayor o cavidad peritoneal principal.
b) un divertículo de la anterior, denominada cavidad menor o trascavidad de los epiplones, situada detrás del estomago, la comunicación entre ambas cavidades se lleva a cabo a través del orificio epiploico o hiato de Winslow.
Este orificio esta limitado:
a) Por delante: el borde derecho del epiplón menor.
b) Por detrás: el relieve de la vena cava inferior.
c) Por arriba: el lóbulo caudado del hígado o de Spieghel.
d) Por abajo: el ángulo de reflexión del peritoneo parietal sobre el epiplón menor.
Compartimientos peritoneales
La cavidad peritoneal puede dividirse en dos grandes compartimiento por un plano seccional transversal imaginario, que pasa a través del mesocolon. Esto divide en un compartimiento supracólico e infracólico.
Dentro del espacio supracólico, el hígado determina un espacio suprahepático o subdiafragmático derecho e izquierdo y un espacio infrahepático derecho e izquierdo.
El compartimiento infracólico, esta dividido por el mesenterio del intestino delgado en un compartimiento infracólico o supramesentérico derecho y un compartimiento infracólico o inframensentérico izquierdo y una cavidad pélvica.
Además en la pared posterior se encuentran los surcos paravertebrales o correderas parcólicas derecha e izquierda.
El surco infracólico izquierdo se interrumpe por el ligamento frenocólico izquierdo.
El surco derecho se continúa hacia arriba al compartimiento supracólico y no hay ligamento frenocólico derecho.
ESÓFAGO (oesophagus)
Es un tubo muscular retroperitoneal de unos 25 cm de longitud y 2 cm de diametro que se extiende desde la faringe al estomago (Moore). Comienza en el cuello a nivel del extremo caudal del cartilago cricoides o de la 6ta vertebra cervical, donde se comunica con la faringe. Desciende por delante de la columna vertebral atravesado las prociones superior y posterior del mediastino, perfora el diafragma a nivel de la 10ma vertebra toracica o dorsal uniendose finalmente al estomago.
La direccion del esofago no es vertical completamente, en su inicio se localiza en la linea media , a nivel de la base del cuello se inclina un poco a la izquierda y luego va desplazandose gradualmente hacia el plano medio a nivel de D5 , a nivel de D7 vuelve a desplazarse hacia la izquierda . girando hacia delante para penetrar a traves del Hiato esofagico del diafragma a nivel de D10. (Latarjet – Ruiz)
Cuando se examina el esófago utilizando una radiografia con medios de contraste (papilla de bario), el esófago muestra cuatro constricciones en los lugares donde las estructuras vecinas producen una compresión. Estas se localizan:
La 1era a nivel del esfínter esofagico superior, provocado por la union de el esófago con el músculo cricofaringeo.
La 2da en la zona del cruce con el arco aortico.
La 3era cuando se cruza con el bronqui principal izquierdo.
La 4ta cuando atravieza el diafragma, en done se forma el esfínter esofagico inferior. (Moore)
Porción Cervical
Por delante se encuentra la traquea, en cuya pared membranosa posterior se inserta el esófago por medio de un tejido conjuntivo laxo; los nervios laringos recurrentes asciende uno a cada lado en la hendidura situada entre la traquea y el esófago. Por detrás esta en contacto con la columna vertebral, el músculo largo del cuello y la capa prevertebral de la aponeurosis cervical profunda. Lateralmente se encuentra la arteria carótida primitiva y la parte posterior de los lóbulos laterales de la glándula tiroides, en la porción inferior del cuello donde el esófago se proyecta a la izquierda, establece una relación mas estrecha con la vaina carótida. El conducto toráxico asciende a la izquierda.
Porción Torácica
Inicialmente se halla en el mediastino superior entre la traquea y la columna vertebral. Después se sitúa por detrás y a la derecha del cayado aortico y desciende por el mediastino posterior.
El esófago ocupa en el tórax primero el mediastino superior, e inferiormente el mediastino posterior.
Anteriormente, esta en relación de superior a inferior con la traquea, el bronquio izquierdo, los nódulos linfáticos traqueobronquiales inferiores, con las arterias bronquial y pulmonar y con el pericardio.
Posteriormente, el esófago descansa sobre la columna vertebral, músculos largos del cuello, arterias intercostales, aorticos derechas, conducto toráxico, y venas hemiacigos.
A los lados, las relaciones difieren a derechas e izquierda:
A la derecha, el esófago esta cruzado por el arco de la aorta d el avena acigos. Superior e inferiormente se encuentra en relación con la pleura y con el pulmón derecho.
A la izquierda, el esófago esta cruzado por el arco de la aorta, se halla en relación con la porción terminal del cayado aortico, la arteria subclavia izquierda, el conducto toráxico y la pleura izquierda.
Porción Abdominal
Se halla en el surco esofágico de la cara posterior del lóbulo izquierdo del hígado.
Su cara anterior esta cubierta por el peritoneo. Los ramos del vago izquierdo descienden por esta cara.
Su cara posterior se apoya sobre el pilar izquierda del diafragma. El esofago abdominal se relaciona con la aorta , con el pulmon izquierdo y con la columna vertebral.
Su borde izquierdo se corresponde superiormente con el ligamento triangular izquierdo del higado.
Su borde drecho esta flanqueado por el omento menor. Las dos hojas de este omento se abren a lo largo del borde derecho del esofago.
El esofago abdominal esta rodeado anteriormente por una vaina fibrosa subperitoneal y posteriormente por el prediafragmantico.
Constitución del Esófago:
La pared del esofago esta constituida por cuatro capas: una externa o fibrosa , una muscular , una submucosa o areolar y una interna o mucosa
La capa muscular; se compone de dos planos ; uno externo o longitudinal y otro interno de fibras circulares.
La capa submucosa o areolar; contiene vasos sanguíneos, nervios y glandulas muscosas.
La capa mucosa; se dispone en pligues longitudinales, por debajo de la mucosa , entre ella y la capa areolar hay una lamina llamada ; muscularis mucosae.
Vasos y Nervios
Las arterias que irrigan el esofago procenden de l arama tiroidea inferior, de la aorta descendente toráxico, de las arterias bronquiales , de la rama gastrica izquierda , de la arteria celiaca y de la frenica inferior izquierda.
Las venas terminan en la tiroideas inferiores , acigos , hemiacigos y venas gastricas constituyendo una importante anastomosisentre los sistemas venosos, portal y sistemico.
Los nervios proceden del simpatico y de los vagos por medio de los plexos esofagicos.
ESTÓMAGO
Ventriculus o Gaster
Es la porción más distendida del tubo digestivo. Esta situado entre el esófago y el duodeno. Ocupa el epigastrio e hipocondrio izquierdo. Su capacidad media varia con la edad, al nacer aproximadamente 30 ml y en la edad adulta unos 1000 a 1500 ml.
La abertura mediante la cual el esófago comunica con el estómago se denomina cardias, localizada a nivel de D-X. El lado derecho del esófago sigue ininterrumpidamente con la curvatura menor, mientras que el lado izquierdo se une con la curvatura mayor a través de un ángulo agudo llamado escotadura cardial o ángulo de Hiss. La porción del estómago situada a la izquierda y por encima de esta incisura se denomina fundus.
La abertura hacia el duodeno se llama piloro, su posición se reconoce habitualmente gracias a un surco circular de la superficie, denominado constricción pilórica, que indica el lugar del esfínter pilórico, se reconoce también gracias a la vena prepilorica o vena prominente de Mayo que atraviesa verticalmente su cara anterior. El piloro se encuentra aproximadamente a 1.2 cm a la derecha de la línea media, cerca del borde inferior de L-I.
En el estómago se describen dos caras y dos bordes o curvaturas.
La curvatura menor, esta situada entre el cardias y el piloro, forma el borde derecho del estómago. Continua en sentido descendente el margen derecho del esófago por delante de las fibras cruzadas del pilar del diafragma, curvándose hacia la derecha, en donde forma la escotadura o incisura angularis, la cual separa las porciones derecha e izquierda del estómago así como el cuerpo del antro. La curvatura menor permite la inserción del epiplón menor, cuyas dos hojas cubren a los vasos gástricos derechos e izquierdos así como el nervio vago.
La curvatura mayor es 3 veces más grande que la curvatura menor. comienza en el cardias a nivel del ángulo de Hiss o escotadura cardial, se incurva hacia atrás, arriba y a la izquierda. El punto más alto de esta es el fundus que se encuentra a nivel del 5to espacio intercostal izquierdo por debajo del diafragma. La curvatura mayor termina en el piloro inmediatamente frente a la escotadura pilorica, en donde presenta un pequeño surco frente a esta escotadura.
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El ligamento gastroesplenico y el epiplón mayor se adhieren a ella, entre las hojas de esta se encuentran los vasos gastroepiploicos derecho e izquierdo.
Superficies o caras de estómago
Cara anterior, se encuentra en contacto con el pulmón izquierdo, separado de este por el diafragma y la pleura y el pericardio, así como la pared torácica anterior, la superficie visceral del lóbulo derecho del hígado y la cara gástrica del bazo, el mesocolon transverso.
La cara posterior Guarda relación con el diafragma, la glándula suprarrenal izquierda, la parte superior del riñón izquierdo, la arteria esplénica, forma la cara anterior de la trascavidad de los epiplones.
Unión esófago gástrica
La unión histológica entre el esófago y el estómago está marcada por un limite irregular entre los epitelios escamoso estratificado y cilíndrico simple del estómago u ora serrata.
Otros señalan que es el lugar donde se unen las fibras longitudinales del esófago con las fibras oblicuas del estómago, a lo que se le denomina colar de Willis o anillo de Helvecio.
Irrigación del estómago
· Arteria gástrica izquierda o coronaria estomaquica, en la parte superior de la curvatura menor.
· Arteria gástrica derecha o pilorica, en la parte inferior de la curvatura menor
· Arteria gastroepiploica derecha en la parte inferior de la curvatura mayor
· Arteria gastroepiploica izquierda en la parte superior de la curvatura mayor
· Arteria esplénica que proporciona los vasos gástricos cortos o vassas brevis.
· Arteria frénica inferior o diafragmática inferior
Las venas son satélite de las arterias y siguen el mismo trayecto que estas, drenan hacia la circulación portal y la circulación general
El drenaje linfático ha sido dividido en e4 zonas:
Zona I: Gástrica inferior, drenan a los ganglios subpiloricos y epiploicos
Zona II: Esplénica, drena a los ganglios pancreático esplénicos
Zona III: Gástrica superior, drena a los ganglios gástricos superiores
Zona IV: hepática, drena a los ganglios suprapiloricos.
Innervación
Está dada por el sistema simpático representada por los plexos de meissner y awerbach y el sistema nervioso parasimpáticos, representado por los nervios vagos. Estos últimos, desciende junto con el esófago y luego que penetran a la cavidad a unos 3 cm se dividen:
El nervio vago anterior o izquierdo se divide en una rama gástrica, que desciende por la curvatura menor del estómago terminando en el antro donde se divide en 3 ramas para constituir el nervio de Latarget.
La otra división es la hepática, destinada a inervar el árbol biliar, quien a su vez proporciona una rama pilórica destinada a inervar el píloro.
El nervio Vago posterior o derecho también posee una rama gástrica en igual dirección pero su otra división es la celiaca.
La mucosa del estómago presenta diferentes tipos de células las cuales producen las sustancias químicas responsables de a la digestión de los alimentos como son:
Células parietales: HCL y factor gástrico intrínseco
Células principales: pepsinogeno
Células caliciformes: moco
Células epiteliales: liquido extracelular
Células G del antro: gastrina
Células delta: somatostatina
Células argentafines: enteroglucagon
Mastocitos: histamina
